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Agendamento de Consulta

O Dr Samuel busca entender seus desejos, necessidades e inseguranças. Preencha esse formulário da maneira mais sincera possível, pois uma boa relação médico-paciente só é possível com princípios de confiança e transparência total.

Com as informações enviadas nesses formulário, o Dr Samuel vai entender melhor o seu objetivo e isso vai facilitar no momento de fazer um plano cirúrgico especifico para o seu caso.

Honestidade, Segurança e Transparência são valores que norteiam a nossa forma de ver a cirurgia plástica e ajudar as pacientes.

Nome Completo

Data de Hoje

CPF

Endereço de Email

Endereço

Telefone Celular

Data de Nascimento

Quais cirurgias ou procedimentos pretende realizar?

Doenças Prévias (que você já teve, que você possui agora, ou algo que tome remédio para controlar)

Doenças importantes na família (diabetes, pressão alta, algum tipo de câncer, outras doenças)

Alergias que possui

Medicamentos em uso (para emagrecimento, anticoncepcionais injetáveis ou orais, anti-inflamatórios, para dor, hormônios e todas as vitaminas e suplementos)

Possui plano de saúde? Se sim favor descrever qual abaixo.

Pratica atividade física?

Altura

Peso

Tabagismo

Se possui filhos, quantos são e tipos de parto que teve

Você já teve abortos?

Você já foi submetidas a cirurgias? Se sim, preencha quais e aproximadamente em que ano foi realizada

Possui algum medo ou insegurança em relação a cirurgia plástica? Por favor nos fale tudo para que consigamos deixar tudo muito claro para sentir segurança!

Como classifica sua autoestima?

Sendo 1 baixa, até 5 muito boa.

Você tem apoio familiar para operar?

Como conheceu nosso trabalho?

Caso ache interessante e adequado, e quiser já se adiantar, por favor anexe fotos da região que gostaria de operar. Somente se sentir confortável. De maneira alguma é obrigatório. Só mande caso julgue necessário para o prévio entendimento.

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